Hà Nội: Sẽ kiểm tra đột xuất các đơn vị có số chi bảo hiểm y tế cao bất thường

• Đi khám bệnh ở quận, huyện khác nơi đăng ký ban đầu, mức hưởng bảo hiểm y tế thế nào?
• Mức chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bình quân cho nhóm hưu trí là 6,3 triệu đồng/người

Nguy cơ bội chi quỹ bảo hiểm y tế

Theo thống kê của Bảo hiểm xã hội (BHXH) Hà Nội, số chi bảo hiểm y tế (BHYT) của thành phố trong 5 tháng đầu năm 2024 tăng lên rất cao. Đến tháng 5-2024, số lượt người khám, chữa bệnh BHYT là 5,2 triệu lượt, tăng khoảng 8,3% so với cùng kỳ năm trước. Số tiền chi xấp xỉ 10.000 tỷ đồng, tăng so với cùng kỳ năm trước 1.498 tỷ đồng, tức tăng khoảng 17%.

“Nếu chúng ta không có biện pháp quản lý và thực hiện tốt sẽ dẫn đến bội chi quỹ BHYT. Tuy nhiên dự kiến chi của năm nay không vượt được quá số chi của năm trước” – Giám đốc BHXH Hà Nội Phan Văn Mến thông tin.

Theo lý giải từ lãnh đạo BHXH TP Hà Nội, có nhiều nguyên nhân dẫn đến số chi BHYT tăng cao.

Yếu tố khách quan là số người tham gia BHYT của Hà Nội tăng rất cao so với cùng kỳ năm trước, khoảng 236.000 người. Việc chi phí BHYT thực hiện theo quy định mới (theo thông tư 22/2023) tăng lên ít nhất 7%.

Hơn nữa, Hà Nội có những đối tượng đặc thù như người cao tuổi, người hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH rất lớn, lên tới 590.000 người. Những người này thường mắc các bệnh mạn tính, dài ngày hay bệnh hiểm nghèo, dẫn đến chi phí tăng cao.

Bên cạnh đó, cũng có một số nguyên nhân chủ quan. Đó là các cơ sở khám, chữa bệnh đang thực hiện xã hội hóa, tự chủ, phải lo đầy đủ quyền lợi cho các y, bác sĩ, nhân viên ngành y tế, dẫn đến một số đơn vị chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú với tỷ lệ rất cao so với các địa phương khác.

Cụ thể, tỷ lệ vào điều trị nội trú của Hà Nội chiếm từ 16,5-17,5%, trong khi TP.HCM có tỷ lệ vào điều trị nội trú chỉ là 8,5%. Thời gian điều trị ở Hà Nội kéo dài, bình quân 7,3 ngày. Việc chỉ định một số dịch vụ kỹ thuật, chẩn đoán cũng quá mức cần thiết. Có những xét nghiệm, tiền thuốc không phục vụ điều trị…

Ngoài ra, lượng bệnh nhân ở ngoại tỉnh về Hà Nội điều trị cũng rất cao. Trong 5 tháng đầu năm 2024, con số này tăng xấp xỉ 16% so với cùng kỳ năm 2023, kéo theo số chi lớn.

Trong đó có nhiều bệnh viện lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Ung bướu, Bệnh viện Tim, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội... chi tăng khoảng 692 tỷ đồng trên tổng số là tăng 1.498 tỷ đồng (chiếm khoảng 60%).

Bệnh nhân ngoại tỉnh đến Hà Nội có chi phí BHYT chiếm tới khoảng 49% và tính 6 tháng cuối năm 2024, dự kiến chiếm khoảng 51%, lớn hơn bệnh nhân ở Hà Nội.

“Miếng bánh chỉ có vậy, không kiểm soát chặt sẽ không có mà chi”

Trước thực trạng trên, để kiểm soát chặt việc chi BHYT chưa đúng cũng như nguy cơ bội chi, BHXH TP Hà Nội thường xuyên báo cáo với Thường trực Thành ủy, UBND TP Hà Nội để chỉ đạo ngành y tế, các cơ sở y tế có biện pháp quản lý chặt chẽ.

Về mặt chuyên môn, hệ thống cảnh báo của cơ quan BHXH sẽ phân tích các dữ liệu và thông tin tới các cơ sở khám, chữa bệnh về từng nội dung chi. Nếu cơ sở khám chữa bệnh chi cao bất thường và chi bất hợp lý thì BHXH sẽ yêu cầu điều chỉnh giảm xuống.

“Quỹ của chúng tôi có ngần đó thôi, cái bánh có ngần đó, nếu mà ăn trước thì khỏi ăn sau. Nhà nước không có nhiều tiền để mà cấp về khi các cơ sở không tiết kiệm” – Giám đốc BHXH TP Hà Nội Phan Văn Mến nói.

Cũng theo ông Mến, BHXH TP Hà Nội sẽ mời các cơ sở khám, chữa bệnh có số chi lớn bất thường để làm việc trực tiếp với ngành BHXH, cơ quan y tế, thậm chí mời cơ quan công an phối hợp để có mức giảm phù hợp. Đồng thời, sẽ tăng cường tổ chức thanh tra, kiểm tra và xử lý các vi phạm.

Từ nay đến cuối năm 2024, Bảo hiểm xã hội TP Hà Nội sẽ kiểm tra khoảng 30 đơn vị và kiểm tra đột xuất tại các buồng bệnh.

Được biết, trong 5 tháng đầu năm 2024, BHXH Hà Nội đã kiểm tra trên 300 lượt cơ sở khám chữa bệnh và phát hiện hơn 120 người bệnh không có mặt tại giường bệnh thời điểm kiểm tra.