- Tự thuê người chặt chân tay, tạo hiện trường giả tai nạn để trục lợi tiền bảo hiểm
- Công cụ mạnh ngăn trục lợi bảo hiểm y tế
- Lạm dụng, trục lợi bảo hiểm y tế lan rộng
Hàng loạt giải pháp ngăn chặn tình trạng trục lợi Bảo hiểm y tế sẽ được áp dụng
Thời gian gần đây, đặc biệt từ khi chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh được áp dụng, tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT có xu hướng gia tăng. Nhằm ngăn chặn tình trạng trục lợi BHYT, BHXH Việt Nam đã đưa ra hàng loạt giải pháp.
Số liệu thống kê của BHXH Việt Nam trên hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy, trong vòng 8 tháng (từ tháng 7 -2016 đến tháng 2-2017), có tới hơn 1,2 triệu người tham gia BHYT đi khám, chữa bệnh từ 2 lần trở lên mỗi tháng.
Đáng chú ý, nếu loại trừ các trường hợp bệnh nhân phải điều trị các bệnh mạn tính, bệnh nhân chạy thận nhân tạo thì vẫn có tới hơn 3 triệu lượt người khám nhiều lần trong cùng ngày, nhiều lần trong tháng. Thậm chí, BHXH Việt Nam còn ghi nhận cả các trường hợp cư trú tại tỉnh khác nhưng hằng ngày đến khám, lãnh thuốc tại nhiều BV quận/huyện của TP.HCM vì được thông tuyến.
Cụ thể hơn, cơ quan quản lý thống kê được 12 trường hợp lãnh thuốc hơn 100 lần trong vòng 8 tháng. Có những trường hợp khám tới hơn 300 lần ở hơn 20 cơ sở. Số tiền thuốc mà những người trên đã lãnh mỗi trường hợp cũng lên tới hàng chục triệu đồng.
Theo bà Nguyễn Thị Minh, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, tình trạng bệnh nhân đi khám hàng trăm lần ở nhiều cơ sở là biểu hiện bất thường, cần xem xét lại động cơ và xiết chặt quản lý của các bên liên quan.
Dấu hiệu trục lợi không chỉ xuất hiện ở người tham gia BHYT mà còn có cả ở các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế. Đặc biệt, khi quy định thông tuyến và điều chỉnh giá dịch vụ y tế chính thức được áp dụng, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tiếp tục gia tăng từ phía cơ sở khám chữa bệnh như tăng chỉ định số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chụp X-quang, chỉ định nằm nội trú...
Bà Nguyễn Thị Minh cho hay: “Khi thông tuyến xuất hiện tình trạng cạnh tranh không lành mạnh của các cơ sở khám chữa bệnh, nhất là các cơ sở tư nhân như khuyến mại thu hút người bệnh bằng quà tặng, chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật... tạo nhu cầu khám chữa bệnh tăng “ảo” làm gia tăng chi phí khám chữa bệnh BHYT”.
Liên quan tới các trường hợp cá nhân khám nhiều bất thường nêu trên, đại diện BHXH Việt Nam khẳng định, cơ quan BHXH các địa phương và các cơ sở khám chữa bệnh sẽ có trao đổi cụ thể với các cá nhân này, trường hợp phát hiện trục lợi sẽ nhắc nhở, thậm chí xem xét tạm ngừng cấp thẻ BHYT.
Thời gian qua, BHXH các địa phương cũng đã đẩy mạnh công tác kiểm tra, xử lý nhiều sai sót tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT, từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng trong năm 2016. Cơ quan bảo hiểm cũng sẽ tạm dừng hợp đồng đối với các cơ sở khám, chữa bệnh nếu phát hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, chuyển cơ quan điều tra nếu vụ việc có tính chất nghiêm trọng.
Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho biết, trước khi đưa thẻ an sinh vào thực tế, trước mắt, phía BHXH đã phối hợp với Cục Quản lý Khám chữa bệnh (Bộ Y tế) lập hồ sơ quản lý sức khỏe cá nhân dựa trên cơ sở dữ liệu quốc gia gia đình của BHXH. Thẻ an sinh xã hội sẽ cho phép cả người dân, cơ quan quản lý BHXH và cơ quan quản lý nói chung biết được các thông số liên quan tới mức đóng, hưởng bảo hiểm của cá nhân.
Mặt khác, về cơ chế chính sách, đại diện BHXH Việt Nam cho rằng, có thể xem xét điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT như tăng mức đồng chi trả đối với các dịch vụ kỹ thuật, thuốc mang tính lựa chọn sử dụng, đặc biệt là các dịch vụ kỹ thuật cao; điều chỉnh giá các dịch vụ y tế được xây dựng không phù hợp với thực tế để giảm tình trạng các cơ sở khám chữa bệnh tăng cung vì lợi nhuận.
Một trong các giải pháp quan trọng là đưa vào sử dụng hệ thống giám định điện tử. Lịch sử khám chữa bệnh của người tham gia BHYT sẽ được lưu vào hệ thống, qua đó sẽ kiểm soát được tình trạng người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều lần trong thời gian ngắn tại một hoặc nhiều cơ sở; tránh được chỉ định trùng thuốc, trùng xét nghiệm; loại bỏ được tình trạng cung cấp các dịch vụ kỹ thuật chưa được phê duyệt, thuốc không có trong danh mục.
Đại diện BHXH Việt Nam cho biết thêm, trong thời gian tới, cơ quan sẽ bổ sung thêm các quy tắc giám định vào hệ thống để phát hiện các sai sót, tình trạng lạm dụng chỉ định dịch vụ, thuốc, vật tư... Đặc biệt là cơ quan quản lý sẽ tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra phòng, chống lạm dụng.
