- Rút ngắn thời gian cấp sổ bảo hiểm xã hội
- Hướng dẫn mới nhất về tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của người lao động
- Nhiều địa phương đề nghị công an điều tra hành vi trục lợi quỹ bảo hiểm y tế
BHXH từ chối chi gần 3.000 tỷ đồng liên quan trục lợi BHYT
BHXH Việt Nam cho biết, trong 4 tháng đầu năm, BHXH nhận hơn 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Số cơ sở khám chữa bệnh liên thông đạt trên 97%; 35 tỉnh, thành phố đạt 99-100%.
Đáng chú ý, hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặt chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.
Hệ thống giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh. Các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT.
Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, BHXH Việt Nam đã bước đầu phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, khống đúng quy trình kỹ thuật, áp sau giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.
Ví dụ, về việc khéo dài ngày nằm viện. Bệnh nhân phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần Bệnh viện Mắt Thanh Hóa là 7,1 ngày, Bệnh viện Mắt Thái Nguyên là 6,3 ngày, Bệnh viện Mắt Sơn La là 7,5 ngày, chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng.
Bệnh viện Mắt Thanh Hóa, Bệnh viện Mắt Nghệ An còn thanh toán thừa các dịch vụ đo công suất thủy tinh thể nhân tapk, siêu âm chẩn đoán, siêu âm đo trục nhãn cầu…
BHXH Việt Nam cũng phát hiện nhiều trường hợp trục lợi khám chữa bệnh BHYT. Thống kê cho thấy, có gần 2.800 người với hơn 160.000 lượt đi khám 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm.
Trong đó, người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng. Cụ thể như trường hợp bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội tại TP.HCM) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí lên tới gần 40 triệu đồng.
Trường hợp này thường xuyên đi khám 2-3 lần/ngày tại nhiều cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP.HCM và được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý mắt, viêm xoang…
Trường hợp bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình tại tỉnh Sóc Trăng), từ 1-7-2016 đến 20-5-2017 đã đi khám bệnh 215 lần. Trong đó, từ đầu năm 2017 đến nay đã khám 11 lần, chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng là trên 16 triệu đồng.
Hay như trường hợp ông Nguyễn Văn H (hưu trí), khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phí gần 31 triệu đồng. Mỗi ngày tại 2-3 cơ sở y tế, ông H được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lý khác nhau như tăng huyết áp, bệnh hô hấp…
Qua các phát hiện từ hệ thống, BHXH các tỉnh đang tổ chức giám định và xử lý theo quy định đồng thời phối hợp với Sở Y tế, các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường kiểm soát thông tuyến, xử lý các trường hợp lạm dụng thẻ BHYT.
